Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALIĞI
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), kısmi geri dönüşüm gösteren hava
akım kısıtlanması ile karakterize bir hastalıktır. Hava akım kısıtlanması ilerleyicidir ve
zararlı parçacık veya gazlara karşı akciğerin anormal enflamatuvar yanıtıyla ilişkilidir.
Kronik bronşit, akciğer tüberkülozu, bronşektazi, akciğer apsesi gibi başka bir
hastalığa bağlanamayan, birbirini izleyen en az iki yıl boyunca her yıl en az üç ay süren
öksürük ve balgam çıkarmayla özelliklenir.
Amfizem, terminal bronşiyollerin distalindeki hava yollarında, belirgin fibrozisin eşlik
etmediği duvar hasarı ile birlikte anormal kalıcı genişlemesidir.
Ülkelerdeki KOAH prevelansı 2-9/1000 arasında değişir. KOAH dünyada ölüm
nedenleri arasında 4. sırada yer alır, 2020de 3. sıraya yükseleceği öngörülmektedir.
Risk faktörleri
KOAH gelişiminde en önemli risk faktörü sigaradır. Sigara içenlerin %50sinde kronik
bronşit gelişirken, %15-20sinde KOAH gelişir. KOAHlıların %80-90ında neden
sigaradır. Sigara dışında kırsal kesimde ısınma ya da pişirme amaçlı kullanılan tezek,
odun gibi organik yakıtların dumanına maruz kalma, kömür madeni işçilerindeki gibi
mesleksel faktörler ve genetik yatkınlık gibi faktörler de önemlidir.
Tanı
Semptomlar
Hastalığın belirtileri genellikle orta yaş sonu ya da ileri yaşta ortaya çıkar. Kronik
öksürüğü olan ve balgam çıkaran, efor kapasitesinde azalmaya yol açan sürekli ve
ilerleyici dispnesi olan hastalarda başta sigara olmak üzere risk faktörleri varlığında
KOAH mutlaka düşünülmelidir.
Fizik Muayene Bulguları
Solunum sayısı artışı, hızlı yüzeyel solunum, büzük dudak solunumu, yardımcı kasların
solunuma katılması, göğüs ön arka çap artışı, fıçı göğüs, santral siyanoz, paradoks hareket
(solunum yetmezliği), pretibial ödem (sağ kalp yetmezliği), solunum ve kalp seslerinin
derinden gelmesi, istirahatte hışıltılı solunum, ronkus ve bazı hastalarda kaba ral
duyulmasıdır.
Spirometri
KOAH tanısı spirometri ile desteklenmelidir. Spirometrik testler yapılamadığında
semptomlar, fizik muayene bulguları ve PEF-metre ile ölçülen PEF değerindeki azalma
tanıda yardımcı olabilir. FEV1/FVC oranının %50nin altında olduğunu gösteren pratik
bir yaklaşım zorlu ekspirasyon zamanının 6 saniyenin üstüne çıkmasıdır.
Ayırıcı tanı;
Astım
Konjestif kalp yetmezliği
Bronşektazi
Tüberküloz
Tedavi
Amaçlar
Hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak
Semptomları gidermek
Egzersiz toleransı ve yaşam kalitesini arttırmak
Komplikasyon ve alevlenmeleri önlemek veya tedavi etmek.
Risk faktörlerinin ortadan kaldırılması
Sigaranın bıraktırılması hastalığın ilerlemesini azaltan kanıtlanmış tek ve etkin
yöntemdir. (Sigarayı Bırakma rehberine bakınız. Sayfa 293)
Hastalığın doğal seyrini değiştiren başka hiçbir yöntem yoktur.
Sağlık kurumuna başvuran, sigara alışkanlığı olan, orta ve ileri yaştaki tüm
bireylerde potansiyel olarak KOAH düşünülmelidir.
Stabil KOAH tedavisi
Stabil KOAH en az 4 hafta süre ile semptom ve fizik bulgularda artış olmamasıdır.
A. Farmakolojik Tedavi
a. Bronkodilatörler
Beta-2 Agonistler
Salbutamol (albuterol); inhaler 100-200μg, nebülizer 0,5-2mg, oral 4mg, etki süresi 4-6 saat.
Terbutalin; inhaler 250-500μg, nebülizer 5-10mg, oral 5mg, etki süresi 4-6 saat.
Formoterol; inhaler 12-24μg, etki süresi 12 saat.
Salmeterol; inhaler 50-100μg, etki süresi 12 saat.
Antikolinerjikler
İpratropium bromür; inhaler 40-80μg, nebülizer 0,25-0,50mg, etki süresi 6-8 saat.
Metilksantinler
Aminofilin;oral 200-400mg, etki süresi 24 saate kadar, değişken.
Teofilin; oral 100-400mg, etki süresi 24 saate kadar, değişken.
Hafif olgularda, yakınmaların devamlılık göstermediği hastalarda gerektikçe
bronkodilatör kullanımı, semptomların devamlı olduğu durumlarda ise düzenli bronkodilatör
kullanımı önerilir.
2. Aşılar
Yılda bir kez sonbaharda uygulanan influenza aşısının alevlenmeleri ve ölüm riskini azalttığı bilinmektedir.
b. Antibiyotikler
Enfeksiyon kontrolü dışında stabil dönemde antibiyotik kullanımı önerilmez.
Solunum depresyonu yapan ilaçlar kullanılmamalıdır.
Beta blokerler mutlak gerekli olmadıkça kullanılmamalıdır.
ADE inhibitörü ilaçlara öksürük komplikasyonu yönünden dikkat edilmelidir .
B. Diğer tedavi yöntemleri
1. Oksijen tedavisi
Uzun süreli oksijen tedavisi verilmiş hastalar günde en az 15 saat 1-3 litre/dk akım
hızında oksijen almalıdır.
2. Rehabilitasyon: Egzersiz çalışmaları, eğitim ve beslenme desteği içermelidir.
Stabil KOAH evrelendirmesi (GOLD)
Evre 0 (Risk altında); Kronik semptomlar (öksürük, balgam), Risk faktörlerinin varlığı, Normal spirometri.
Tedavi; Risk faktörlerinin giderilmesi, İnfluenza aşılaması.
Evre I (Hafif KOAH); FEV 1 /FVC < %70, FEV 1 3 %80 , Semptomlar var veya yok.
Tedavi; Gerekirse kısa etkili bronkodilatör.
Evre II (Orta KOAH);
IIA: FEV 1 /FVC < %70 , % 50 FEV 1 < %80; Semptomlar var.
Tedavi; Bir veya daha çok bronkodilatörle düzenli tedavi, Rehabilitasyon, Anlamlı semptomatik veya spirometrik yanıt varsa inhale steroid.
IIB: FEV 1 /FVC < %70, % 30 FEV 1 < %50, Semptomlar var.
Tedavi; Bir veya daha çok bronkodilatörle düzenli tedavi, Rehabilitasyon, Anlamlı semptomatik veya spirometrik yanıt varsa veya sık tekrarlayan alevlenmeler varsa inhale steroid.
Evre III (İleri KOAH); FEV 1 /FVC < %70, FEV 1 < %30 veya solunum ya da sağ kalp yetmezliği varlığı.
Tedavi; Bir veya daha çok bronkodilatörle düzenli tedavi, Anlamlı semptomatik veya spirometrik yanıt veya sık tekrarlayan alevlenmeler varsa inhale steroid , Komplikasyonların tedavisi, Rehabilitasyon, Solunum yetmezliği varsa uzun süreli oksijen tedavisi, Cerrahi yaklaşım.
*Spirometre varlığında evrelendirme yapılmalıdır.
KOAH Alevlenmesi
KOAH akut alevlenmesi hastaların belirti ve bulgularında özellikle nefes darlığı,
balgam miktarı ve pürülansında artış olarak tanımlanabilir.
Ağır solunum yetmezliği gelişen hastalarda ise siyanoz, uykuya eğilim, istemsiz
kasılmalar, interkostal çekilmeler ve bilinç bulanıklığı görülebilir.
Alevlenmelerin yaklaşık %60ında neden belirlenemez. Nedeni belirlenen
alevlenmelerin çoğunda alevlenmeye yol açan etkenler viral veya bakteriyal enfeksiyonlardır.
Alevlenmelerde pnömoni, konjestif kalp yetmezliği, pnömotoraks, plevral sıvı,
pulmoner emboli ve aritmiler de akla gelmelidir.
Gerekli görüldüğünde akciğer radyografisi, EKG, solunum fonksiyon testleri, arter
kan gazları, rutin kan ve biyokimya incelemeleri yapılmalıdır.
Alevlenme tedavisi
Bir bronkodilatör ilaçla (inhaler beta-2 agonist veya antikolinerjik) tedaviye başlanır.
Mümkünse hava odacığı (spacer) ile, ölçülü doz inhaler kısa etkili beta 2 agonist
(salbutamol ya da terbütalin)1,5-2 saatte bir 6-8 püskürtme uygulanır; yanıt
yetersizse ipratropium bromür (3-4 saatte bir 6-8 püskürtme) eklenmelidir. Bazı
hastalarda her iki bronkodilatör ilaç birlikte verilebilir.
Ölçülü doz inhaler ile bronkodilatörleri kullanamayan hastalarda nebulizatör ile
tedavi seçeneği değerlendirilmelidir.
Hastanın durumu sık aralıklarla (2-4 saat) değerlendirilmeli tedavi planı hastanın
cevabına göre düzenlenmelidir.
Alevlenmeye bağlı ağır solunum yetmezliği gelişenlerde veya bronkodilatör tedaviye
yanıt alınamamış ise 0,4-0,6 mg/kg/gün (ortalama 30-60 mg/gün) / 1-2 hafta metil
prednizolon tedaviye ağız yoluyla eklenir.
Pürülans varsa antibiotik tedavisi uygulanır: Özellikle S. pneumoniae , H. influenzae
tip b ve M. catarrhalis e etkili antibiyotikler seçilmelidir. Öncelikli seçenek olarak
beta laktamaz inhibitörü + semisentetik penisilinler veya 2. kuşak sefalosporinler
başlanabilir. Seçilmiş olgularda (beta laktamlara aşırı duyarlık, etyolojide atipik
enfeksiyon etkeni olasılığı) kinolonlar ya da makrolidler verilebilir. Antibiyotikler
ortalama 7-14 gün kullanılır.
Sedatif ve hipnotiklerden kaçınılır.
Hastanın dehidrate ya da fazla hidrate olmaması sağlanır.
Tedaviye yanıt yoksa ya da hastalık ağırlaşıyorsa hasta sevk edilir.
Düzeliyorsa tedavi dozu azaltılarak izlenir.
Varsa enfeksiyon dışı alevlenme nedenlerine (konjestif kalp yetmezliği (sayfa 45)
gibi) yönelik önlemler ve tedavi için ilgili konulara bakınız.
Sevk
Semptom şiddetinde artma (ani istirahat dispnesi gelişmesi gibi)
İleri evre KOAH varlığı
Yeni bulguların gelişmesi (siyanoz, periferik ödem gibi kor pulmonale bulguları)
Tıbbi tedaviye yanıtsızlık
Eşlik eden ciddi hastalık varlığı
Yeni gelişen aritmiler
Şüpheli tanı
Uzun süreli oksijen tedavisi verilmesi öngörülen KOAH olguları
Sık enfeksiyon geçiren KOAH olguları
Bronşektaziden şüphelenilen KOAH olguları
40 yaşından genç KOAH olguları
sevk edilmelidir.
İzlem
Hastanın durumuna göre 3-12 ayda bir izlem yapılmalıdır.
KOAH ALEVLENMESİNDE TEDAVİ
Bronkodilatör tedavi başla, Saatler içinde değerlendir;
Semptom ve bulgularda düzelme var; Tedaviyi sürdür, uygun olduğunda azalt, Evde tedavini devamına karar ver.
Semptom ve bulgularda düzelme yok; Oral kortikosteroid ekle, semptom ve bulgularda kötüleşme varsa ikinci basamağa sevk et.
Kaynaklar
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. National Health, Lung and Blood Institute Publication
no:2701, April 2001.
2. Celli BR, Snider GL, Helfner J, et al. Standarts for the Diagnosis and Care of Patients with COPD. Am
Respir Crit Care Med 1995;152:S 77-120.
3. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB, et al. Optimal Assessment and Management of COPD. Eur Respir J
1995;8:1398-420.
4. Toraks Derneği Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Tanı ve Tedavi Rehberi. İstanbul, 2000.
Kaynak : Sağlık Bakanlığı Tanı Tedavi Rehberi
