Diabetes Mellitus

DİABETES MELLİTUS
Diabetes mellitus (DM), insülin eksikliği ya da insüline karşı direnç nedeniyle oluşan
ve hiperglisemi ile karakterize bir metabolizma bozukluğudur. Görülme sıklığı, 20 yaş
üstünde %7,2dir. Açlık kan/plazma şekeri normal sınırlarda olanların tokluk kan şekeri
düzeyleri incelendiğinde, en az %33ünün DM tanısı alma olasılığı olduğu görülür.
Risk faktörleri
Yaş, şişmanlık, sedanter yaşam, ailede diyabet varlığı, gestasyonel diyabet öyküsü.
Hastaların %50sine hipertansiyon eşlik eder.

Tanı
Semptomlar
Belirgin bir semptom olmayabilir.
Ağız kuruluğu, Kilo kaybı, Polidipsi, Polifaji, Halsizlik, Çabuk acıkma, Poliüri, Tekrarlayan deri enfeksiyonları, Vajinal kaşıntı ve/veya akıntı, El ve ayaklarda karıncalanma ve yanma, Bulanık görme, Mide bulantısı, Yaraların geç iyileşmesi, Uyku hali, Erektil disfonksiyon.

Fizik muayene
Hastada belirgin bir muayene bulgusu olmayabilir. Yine de
Boy-kilo ölçümü, Vücut Kitle İndeksi (VKİ: kg/m2), Bel, kalça çevresi ölçümü, Göz dibi muayenesi (mümkünse), Periferik damar muayenesi, Ayak muayenesi, Kan basıncı ölçümü, Nörolojik muayene yapılmalıdır.

Laboratuvar
Rastgele ölçümlerde, kan/plazma glikoz düzeyinin 200 mg/dl değerinden yüksek
olduğunun bir kez saptanması DM tanısı için yeterlidir.

AKŞ 70-110 mg/dl Normal
AKŞ >126 mg /dl** Diyabet
AKŞ 110-125 mg/dl ve OGTT* >200 mg/dl Diyabet
AKŞ <126 mg/dl ve OGTT 140-200 mg/dl Bozulmuş Glikoz Toleransı
AKŞ 110-125 mg/dl ve OGTT <140 mg/dl Bozulmuş Açlık Kan/Plazma Glikozu
* Yukarıda sayılan diyabet semptomlarından biri ve/veya risk faktörlerinden biri ve/veya komplikasyonlarından
biri varsa “Oral Glikoz Tolerans Testi” (OGTT) gereklidir. OGTT, 10 saatlik açlık sonrasında hastaya 75 gram
glikoz içirilerek yapılır. Tokluk kan/plazma şekeri değeri makrovasküler komplikasyonlar ile doğrudan ilişkilidir.
** En az iki kez tespit edilmelidir.

Tedavi
Amaç, kan/plazma şekerini düzenlemek ve DM ile birlikte sık görülen lipid profil
bozukluğu, kan basıncı yüksekliği ve diğer mikro/makrovasküler patolojileri önlemek
yoluyla komplikasyonları engellemektir.

İlaçsız tedavi
1. Eğitim: Hastaya hastalığı, tedavi edilmezse DMnin yol açacağı komplikasyonlar,
hipoglisemi belirtileri ve alınabilecek önlemler, diyet, egzersiz, ayak bakımı ve
uygulama yöntemleri hakkında bilgi verilmelidir.
2. Diyet tedavisi: Amaç, hastanın ideal ağırlığına ulaşması, bu ağırlığın korunması ve
yemek sonrası kan/plazma glukozunda ani yükselmelerin engellenmesidir. İdeal
ağırlık cinsiyete ve yaşa göre değişir. Vücut kitle indeksinin [VKİ = Vücut ağırlığı
(kg) / boy (m 2)] 19-25 arasında olması hedeflenir. Hastaya verilecek kalori, hedef
ideal ağırlığa göre hastanın yaşı, cinsiyeti, mesleği ve fizik aktivitesi dikkate alınarak
hesaplanır. Hastanede yatan hastaların büyük kısmının enerji gereksinimi,
vücut ağırlığının kilogramı başına 25-35 kcal hesabıyla karşılanabilir. Hasta,
zayıfsa, günlük kalori miktarı 200-400 kcal arttırılabilirken şişmansa azaltılmalıdır.
Sağlık ocağında, belirli kalori miktarı içeren standart diyet örnekleri, gıda değişim
listeleri geçici olarak kullanılabilir.
3. Egzersiz: Uygun bir egzersiz programı, haftada 3-4 kez yapılacak, kalp atım sayısını
%50 artıracak, 30-40 dakikalık tempolu yürüyüş gibi bir aktiviteden oluşmalıdır.
Egzersiz programına başlamadan önce mutlaka sistemik muayene yapılmalı,
hasta özellikle kardiyovasküler açıdan değerlendirilmelidir.
4. Sigara ve alkol kullanılmaması önemlidir. (Sigara bırakma rehberine bakınız. Sh. 293)

İlaç tedavisi
Tip 1 DM kuşkusu olan veya yeni tanı konulmuş hastalar acilen sevk edilmelidir.
İleri inceleme ve tedavi planlanmasından sonra, hasta uzman önerileri çerçevesinde birinci
basamakta izlenebilir.
Tip 2 DMli hastaların yaklaşık %30u “diyet + egzersiz + eğitim” ile yıllarca
metabolik olarak kontrol altında tutulabilir.
Tip 2 DMde oral antidiyabetikler düşük dozda başlanır ve kan glukoz değerlerine
göre dozları ayarlanır.
Tip 2 DMde kullanılan oral antidiabetiklerin hipoglisemi yapıcı etkilerine karşı
hastalar bilgilendirilmelidir.

Yeni tanı konulmuş Tip 2 diyabetik hastalar diyet + egzersiz + eğitim”le izlenip 4-6 hafta sonra değerlendirilir.
AKŞ <126 mg/dl ve TKŞ* <140 mg/dl ve HbA lc <%7 ise İlaçsız tedaviye devam et, 4-8 hafta ara ile izlem.

AKŞ >126 mg/dl ya da TKŞ* >140 mg/dl ya da HbA lc >%7 ise;
Hasta obez ise Metformin.
Hasta obez değilse Sulfonilüre (veya diğer sekretagoglar).
Postprandiyal hiperglisemide Alfa glikozidaz inhibitörü (akarboz) ve/veya meglitinidler

İyi metabolik kontrol sağlanamamışsa** İlaçlar kombine olarak kullanılmalıdır.
Buna rağmen iyi metabolik kontrol sağlanmamışsa** İnsülin veya oral+İnsülin

*TKŞ: Tokluk Kan/Plazma Şekeri: Öğünden iki saat sonra alınan kan/plazma şekeri.
** İleri tetkik ve tedavi için uzmana sevk edilmelidir. Düzenlenen tedavi protokolü ve uzman önerileri çerçevesinde izlenebilir.

Temel ilaçlar
1. Metformin: Periferik insülin direncini düşürdüğü için özellikle obez hastalarda
tercih edilir. 850 mg dozla başlanır. Tek veya iki doz olarak yemeklerden sonra
verilir. En yüksek günlük doz 2,5 grdır.
2. Akarboz: Bağırsaklardan glikoz emilimini geciktirir. Başlangıç dozu, günde üç
kez 50 mgdır. İlaç yemeğin ilk lokması ile birlikte alınmalıdır. Gastrointestinal
sistem yakınmalarına yol açabilir. Bu yakınmaları azaltmak ve hasta uyuncunu
arttırmak için 25 mg dozda da başlanabilir. Gerekirse doz 3x100 mga kadar
yükseltilebilir.
3. İkinci kuşak sulfonilüreler: İnsülin salgılanmasında artış sağlayarak etki gösteren
bu grup ilaçlar genellikle, yemeklerden 20-30 dakika önce alınmalıdır.
- Gliklazid: Tedaviye 40-80 mg arasında bir dozla başlanır ve yanıta göre doz
ayarlanır. Tek dozda en fazla 160 mg kahvaltıda alınır. Daha yüksek dozlar günde
2 ya da 3e bölünerek verilmelidir. En yüksek günlük doz 320 mgdır.
- Glipizid: Tedaviye 2,5 ile 5 mg arasında bir dozla başlanır. En yüksek günlük
doz 20 mgdır. Kahvaltıdan önce 15 mglık tek doz şeklinde uygulamak mümkündür.
Daha yüksek dozlar 2 ya da 3e bölünerek verilebilir.
- Glibenklamid: Tedaviye 5 mg (yaşlılarda 2,5 mg) dozla başlanır ve yanıta göre
doz arttırılabilir. En yüksek günlük doz 15 mgdır ve 3e bölünerek verilebilir.
- Glibornurid: Tedaviye 12,5 mg dozla başlanır. Tek doz uygulanır. 75 mglık en
yüksek doza kadar çıkılabilir.
- Glimepirid: Tedaviye 0,5-1 mg arasında bir dozla başlanır. 1-2 haftada bir
1 mglık artışlarla doz ayarlanabilir. Tek veya iki dozda verilmelidir. En yüksek
günlük doz 6 mgdır.
4. Meglitinidler: Nateglinid ve repaglinid gibi ilaçlar insülin salgılanmasını hızla
arttırır, ancak bazal düzeylerine hızla dönmesini sağlar. Dolayısıyla, postprandiyal
kan/plazma glukozunun etkin kontrolünü sağlamak ve fizyolojik bir plazma insülin
profili elde etmek mümkün olabilir.
5. Tiyazolidindionlar: Rosiglitazon, pioglitazon gibi ilaçlar periferik dokuların insüline
duyarlılığını arttırarak insülin direncini azaltırlar.
6. İnsülin : Birinci basamakta zorunlu olmadıkça başlanmamalıdır. Uzman önerileri
çerçevesinde izlem ve doz ayarlanması yapılabilir.

Adjuvan tedavide kullanılan ilaçlar
1. Tatlandırıcılar: Gereksinim duyan hastalarda yapay tadlandırıcı olarak aspartam,
sakarin, sodyum siklamat kullanılabilir. Tatlandırıcılar yüksek dozda
kullanılmamalıdır.
2. Asetil salisilik asit: Diyabet komplikasyonları arasında yer alan aterosklerozu
önlemek amacıyla 80 mg/gün dozda sürekli kullanılabilir.
3. Hipertansiyonu olan hastalarda anjiyotensin dönüştürücü enzim (ADE) inhibitörleri,
anjiyotensin reseptör blokörleri veya kalsiyum kanal blokörleri kullanılabilir.
Hipertansiyon tedavisindeki amaç hemodinamiği bozmayan en düşük sistolik ve
diastolik kan basıncına ulaşmak olmalıdır.
4. Dislipidemi varsa, obez hastalarda yaşam tarzı değişiklikleri, egzersiz, diyet, kontrollü
kilo verme, sigara bırakma öncelikle düşünülmelidir. Bu değişikliklere 3-6 ayda
yanıt alınamıyorsa, total kolesterol düzeyini 160 mg/dl, LDL-kolesterol düzeyini
100 mg/dl altında tutmak için ilaç tedavisi düzenlenmelidir. Hiperkolesterolemili
hastalarda ilk seçilecek ilaçlar statinler olmalıdır. 2-3 aylık iyi glisemik kontrola
karşın trigliserid ve VLDL yüksek ise gemfibrozil veya fenofibrat başlanabilir.

İzlem
Diyabetik hasta, kan şekeri kontrol altına alınana dek haftada 1-2 kez, sonra üç ayda
bir izlenmelidir. İzlemde, açlık kan şekeri, postprandial ikinci saat kan şekeri, HbAlC
(mümkünse 6 ayda bir), genel fizik muayene, ağırlık izlemi, kan basıncı ölçümü, ayak
muayenesi gereklidir. Yaşam tarzında yapılması gereken değişiklikler hasta eğitimi
çerçevesinde sürekli vurgulanmalıdır. Her yıl ek olarak ayrıntılı göz dibi muayenesi
yapılmalı, kan biyokimyası değerlendirilmeli, 24 saatlik idrarda mikroalbüminüri düzeyi
ölçülmeli, elektrokardiyogram çekilmelidir. Diyabetli hastalarda kardiyak sessiz iskemi
yönünden dikkatli olmak gereklidir.

Sevk
Kan şekerinin ölçülemediği durumlarda hastaların birinci basamakta izlemi ve
tedavisi mümkün değildir.
Diyabetik koma ve prekomalarda yeterli hidrasyon sağlanarak hasta sevk edilmelidir.
Gebe diyabetikler
Ağır nefropatisi olanlar
Retinopatisi olanlar
Ağrılı nöropatisi olanlar
Tip 1 DMsi olanlar
İyileşmeyen diyabetik yaraları, diyabetik ayağı olanlar
Otonom nöropati saptananlar
Her şeye rağmen diyabeti kontrol edilemeyenler
Kronik karaciğer hastalığı olanlar
Ağır hiperglisemik ve genel durumu bozuk hastalar uzmana sevk edilmelidir. Yaşamı
tehdit eden durumlarda hasta, hipoglisemi riski yaratmayacak dozlarda kristalize
insülin uygulanarak sevk edilmelidir.
Tedavi altındaki hastalar hipoglisemi halinde ise yeterli glikoz verilerek acilen sevk
edilmelidir. Nakil sırasında hipoglisemi ataklarını engelleyecek önlemler (glikoz
infüzyonu ve glukagon enjeksiyonu) alınmalıdır.

Kaynaklar
1. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert
Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, January 2002;
25(Supplement 1): S5-S20.
2. American Diabetes Association. Evidence Based Nutrition Principles and Recommendations for the
Treatment and Prevention of Diabetes and Related Complications. Diabetes Care, January 2002; 25(Supplement
1): S50-S620
3. American Diabetes Association: Standards of Medical Care for Patients with Diabetes Mellitus (position
statement) Diabetes Care 2002; 25 (Supplement 1): S3333-S49.
4. Defronzo RA. Pharmacologic Therapy for Type 2 Diabetes Mellitus. Ann Intern Med 1999;131:281-303.
5. Bonora E, Muggeo M. Postprandial Blood Glucose as a Risk factor for Cardiovascular Disease in type II
Diabetes: the Epidemiological Evidence. Diyabetologica 2001;44: 2107-14.
6. The DIS Group. Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected NIDDM: The Diabetes
Intervention Study, 11-year Follow-up. Diyabetologia 1996; 39: 1577-83.
7. Ratner RE. Controlling Postprandial Hyperglycemia. Am J Cardiol 2001; 88(Supplement): 26H-31H.
8. Standard Treatment Guidelines and Essential Drugs List for South Africa. 1998:38-45.
9. Türkiye İlaç Kılavuzu 2001 Formüleri. Endokrin Sistem İlaçları. Kayaalp SO, ed. Türkiye İlaç Kılavuzu
2001 Formüleri. İstanbul: Turgut Yayıncılık, 2001; 308-19.

Kaynak : Sağlık Bakanlığı Tanı Tedavi Rehberi