Cinsel Yolla Bulaşan Enfeksiyonlar
CİNSEL YOLLA BULAŞAN ENFEKSİYONLAR
Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar (CYBE), her türlü (vajinal, oral, anal) cinsel ilişki
yoluyla bulaşır. Genç erişkinler ve erkeklerde daha çok görülür.
Birinci basamak sağlık hizmetleri yaklaşımı açısından CYBE şu şekilde sınıflanabilir:
A. Genital ülserle belirgin hastalıklar
B. Üretrit ve servisitler
C. Vajinal akıntıyla belirgin hastalıklar
D. Pelvik enflamatuvar hastalık
E. Genital siğiller
F. Viral hepatitler (Akut Viral Hepatit rehberine bakınız. Sayfa 171)
G. Ektoparazitozlar
H. HİV enfeksiyonu
A. GENİTAL ÜLSERLE KARAKTERİZE HASTALIKLAR
Bu grupta başlıca aşağıdaki hastalıklar bulunur:
Sifiliz
Genital herpes
Şankroid, granüloma inguinale ve lenfogranüloma venereuma ülkemizde çok seyrek
görülür.
Sifiliz ve genital herpeste temel bulgu ve belirtiler
Sifiliz;
Primer lezyonlar; Şankr (erode papül, deri renginde)
Lezyon sayısı; Genellikle tek, nadiren 2-3,
Sınırlar; Düzgün ve belirgin
Derinlik; Yüzeyel
Taban; Temiz, düzgün, sert*
Sekresyon; Seröz
Ağrı; Yok
Kaşıntı; Yok
Lenf düğümleri; Sert, mobil, duyarlık yok
Genital herpes;
Primer lezyonlar; Vezikül *
Lezyon sayısı; Çok sayıda, birleşebilirler*
Sınırlar; Eritemli, belirgin
Derinlik; Yüzeyel
Taban; Eritemli, düzgün
Sekresyon; Seröz
Ağrı; Var*
Kaşıntı; Var*
Lenf düğümleri; Sert, duyarlı
* Ayırıcı tanıda yardımcı özellikler
A.1. Sifiliz
Etken Treponema pallidum dur. Sifiliz deri, mukoza ve iç organları tutar, tedavi
edilmediğinde yıllarca sinsi bir seyir gösterir, çeşitli organ ve doku yıkımlarına yol
açabilir. İnkübasyon süresi ortalama üç haftadır. Genital ülser primer sifilizin başlıca
belirtisidir.
Tedavi amacı
Bulaşıcılığın önlenmesi
Hastalığın ilerlemesinin önlenmesi
Mortalitenin azaltılması
Tedavi
Benzatin penisilin G: Tek doz 2,4 milyon ünite, kas içine
Penisiline alerji varsa, doksisiklin: Günde iki kez 100 mg, ağızdan, 15 gün süreyle
Hastanın cinsel eşi de mutlaka aynı şekilde tedavi edilmelidir.
Sevk
Kesin tanı veya izlem için laboratuvar olanakları yoksa
Ülser kaybolduktan sonra deri ve mukozada papüler döküntüler ortaya çıkarsa
Gebelik durumunda
hasta sevk edilmelidir.
A.2. Genital Herpes
Etken Herpes simplex virus tip 1 ve tip 2dir. Genital herpes, genital bölgede vezikül
ve ülserlerle karakterizedir. Primer enfeksiyonla vücuda giren virüs latent kalır ve sık
rekürrens gösterebilir.
Tedavi amacı
Klinik iyileşmeyi hızlandırmak
Bulaşıcılığı önlemek
Nüksleri önlemek
Tedavi
Primer enfeksiyon:
Asiklovir : Günde 3 kez 400 mg, ağızdan, 7-10 gün
Rekürren enfeksiyon:
Asiklovir : Günde 3 kez 400 mg, ağızdan, 5 gün
Sevk
Tedaviye rağmen iyileşmeyenler
Yılda 6 defadan fazla rekürrens gösterenler (süpresyon tedavisi planlanması için)
Gebeler
Sistemik ağır hastalığı (pnömoni, hepatit, meningoensefalit gibi) olanlar
sevk edilmelidir.
Genital ülserli hastaya yaklaşım
Ağrısız, düzgün sınırlı, tabanı temiz ve sert, genellikle tek ülser; Sifiliz; Serolojik test isteyin (VDRL ya da RPR); Test (+); Doğrulama testi (TPHA ya da FTA-ABS); Test (+); Bildirim* ve tedavi.
* Sifiliz acil olarak bildirimi zorunlu hastalıklardandır; Sağlık Bakanlığı Sifiliz Tedavi Yönetmeliği
uyarınca işlem yapılmalıdır.
B. ÜRETRİT VE SERVİSİTLER
Erkeklerde üretra (üretrit), kadınlarda serviksten (servisit) mukopürülan veya pürülan
akıntı, bazen dizüri ve kaşıntı ile karakterize, genellikle Neisseria gonorrhoeae ve
Chlamydia trachomatis e bağlı enfeksiyonlardır.
Üretrit ve servisitle belirgin hastalıklara yaklaşım
Pürülan veya mukopürülan akıntı var, Laboratuvar olanağı yok ise Gonokoksik + Nongonokoksik üretrit tedavisi uygulayın***, Akıntı devam ediyor ise sevk.
Laboratuarda Hücre-içi Gram negatif diplokok, bol PNL ve/veya idrarda piyüri** varsa Gonokoksik üretrit tedavisi***, iyileşme yoksa sevk.
Bol PNL var, Hücre-içi Gram negatif diplokok yok ve/veya idrarda piyüri yok, Non-gonokoksik üretrit tedavisi***, iyileşmezse sevk.
Hücre-içi Gram negatif diplokok yok, PNL yok ve/veya idrarda piyüri yok; sevk.
*PNL: Polimorf nüveli lökosit
** Piyüri: Lökosit 3 10/mm3
*** Cinsel eşi de tedavi edin
Tedavi amacı
Enfeksiyonun bulaşmasını engellemek
Klinik iyileşmeyi hızlandırmak
Lokal ve sistemik komplikasyonları önlemek
Kronikleşmeyi ve sterilite gibi olumsuz sonuçları engellemek
Tedavi
Gonokoksik üretrit tedavisi:
Seftriakson : Tek doz, 250 mg, kas içine veya
Sefiksim : Tek doz, 400 mg, ağızdan veya
Siprofloksasin : Tek doz, 500 mg, ağızdan veya
Ofloksasin : Tek doz, 400 mg, ağızdan
Nongonokoksik üretrit tedavisi:
Doksisiklin : Günde iki kez, 100 mg ağızdan, 7 gün veya
Ofloksasin : Günde iki kez, 300 mg ağızdan, 7 gün veya
Azitromisin : Tek doz, 1 gr ağızdan veya ,
Eritromisin : Günde dört kez, 500 mg ağızdan, 7 gün.
Sevk
Tedaviye karşın yakınmaları devam edenler sevk edilir.
C. VAJİNAL AKINTIYLA BELİRGİN HASTALIKLAR
Bakteriyel vajinoz (Cinsel yolla bulaşan bir hastalık olmamakla birlikte cinsel
aktivite ile ilişkisinin olduğu bilinmektedir.)
Trikomoniyaz
Vajinal kandidiyaz
Vajinal akıntılı hastalıkların özellikleri
Akıntı;
normal; renksiz
trikomonal; Sarı-yeşil köpüklü, taze preparatta hareketli trofozoid (%70)
kandidal; Beyaz, peynirimsi, süt kesiği gibi, gram boyada maya ve pseudo hif.
bakteriyel vajinoz; Gri-beyaz homojen, balık kokusu veya pis koku.
Tedavi amacı
Hastanın yakınma ve semptomlarını ortadan kaldırmak
Komplikasyonları önlenmek
Diğer cinsel yolla bulaşan hastalıkların görülmesini engellemek
Gebelerde istenmeyen sonuçları (erken doğum, erken membran rüptürü gibi) önlemek
Tedavi
Trikomoniyaz:
Metronidazol : Tek doz 2 gr tablet, ağızdan veya günde iki kez 500 mg tablet,
ağızdan, 7 gün.
Vulvovajinal kandidiyaz:
Klotrimazol; 500 mg, vajinal tablet, tek doz veya
Mikonazol; 200 mg, vajinal supozituar, 3 gün süreyle veya
Flukonazol; 150 mg kapsül, ağızdan tek doz
Bakteriyel vajinoz:
Cinsel eşin tedavisine gerek yoktur.
Metronidazol kullanılırken alkol alınmamalıdır.
Metronidazol 500 mg tablet, ağızdan günde iki kez, 7 gün süreyle veya
Metronidazol Bir aplikatör dolusu (5 gr) %0,75lik jel, intravajinal,
günde 1 kez, 5 gün süreyle
veya
Klindamisin Bir aplikatör dolusu (5 gr) %2lik krem, intravajinal,
günde 1 kez, yatarken,
7 gün süreyle.
Gebelerde;
Klindamisin 300 mg kapsül, günde iki kez, ağızdan, 7 gün süreyle veya
Metronidazol 250 mg tablet, günde üç kez, ağızdan, 7 gün süreyle
Gebelerde tedaviden bir ay sonra kontrol muayenesi yapılmalıdır.
Sevk
Tekrarlayan
Ağır (vulvada aşırı eritem, ödem, fissür ve mukozada soyulma olan)
Tedaviye yanıt vermeyen
Altta yatan hastalığı olan (diabetes mellitus, steroid alan hastalar gibi)
hastalar sevk edilmelidir.
D. PELVİK ENFLAMATUVAR HASTALIK (PEH)
Vajina ve endoserviksteki mikroorganizmaların gebelik veya cerrahi girişim olmadan
endometrium, tuba uterinalar ve overlerde assendan olarak ilerlemesiyle gelişen, genellikle
nükslerle karakterize akut bir sendromdur. İnfertilitenin önde gelen nedenidir.
Etkenleri: Başta Neisseria gonorrhoeae ve Chlamydia trachomatis olmak üzere vajen
florasında bulunan Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis ve Ureaplasma urealyticum
etken olabilir.
Tanı
Akut PEH için minimum klinik ölçütler alt karın ağrısı, adnekslerde ve serviks
duyarlığıdır. Ayrıca vajinal akıntı, yüksek ateş (38°C üstü), düzensiz kanamalar eşlik
edebilir.
Ayırıcı tanı
Salpenjit, apendisit, dış gebelik, endometriozis ve over kisti komplikasyonları ile
karışabilir.
Tedavi
Amaç klinik iyileşmenin hızlandırılması, kronikleşmeyi önlemek, komplikasyonların
önlenmesidir.
Nükslerin önlenmesi için asemptomatik cinsel eş tedavisi şarttır.
Rahim içi araç (RİA) kullananlarda PEH şüphesi varsa 24 saatlik antibiyotik
tedavisinden sonra RİA çıkarılmalıdır.
1. Seçenek :
Ofloksasin günde iki kez, 400 mg +
metronidazol günde iki kez, 500 mg; ağızdan,
14 gün.
2. Seçenek :
Seftriakson tek doz, 250 mg kas içine + doksisiklin ; günde iki kez, 100 mg, ağızdan,
14 gün ± metronidazol ; günde iki kez, 500 mg, ağızdan, 14 gün.
Sevk
Bulantı kusma, yüksek ateşi olan
Gebe
Tedavinin başlamasından itibaren 3 gün içinde semptomları düzelmeyen hastalar
Kesin tanı konamayan
Apse şüphesi olan
Oral tedavi uygulanamayan
Peritonit bulgusu saptananlar
sevk edilmelidir.
E. GENİTAL SİĞİLLER
Human papilloma virüs (HPV) tarafından oluşturulan iyi huylu deri lezyonlarıdır.
Bu lezyonlar doğrudan temas veya otoinokülasyonla yayılır. HPVnin alt tipleri ile farklı
görünümlü lezyonlar oluşur. En sık görülen kondiloma aküminatadır. Genital siğil
oluşturan HPV alt tiplerinin (16, 18, 31, 33, 35) serviks kanserleri ile ilişkisi
düşünülmektedir.
Tanı
Siğiller genellikle semptomsuzdur. Hastalar genital bölgede ortaya çıkan kabarık
oluşumlarla başvurur.
Fizik muayene
Penis, pubis, anüs, vulva ve vajen çevresinde deriden kabarık, pembe-kahve renkli
papüller görülür. Kondiloma aküminata, daha çok anüs çevresinde pembe renkli karnıbahar
görünümünde papüller şeklinde izlenir. Kondiloma aküminata sulantılı ve kötü kokuludur.
Ayırıcı tanı
Anogenital yerleşimli nevüsler, skuamöz hücreli kanserler, kondiloma lata ve malign
melanomdan görünümü ile ayırt edilmelidir. Olanak varsa, kondilama aküminata için
tedaviye başlamadan önce patolojik inceleme yapılmalıdır.
Tedavi amacı
Temel ilke lezyonların skar bırakmadan giderilmesini sağlamaktır.
Bulaşıcılığı engellemek
Estetik kaygıları gidermek
İlaçsız tedavi
Siğiller tedavi edilmeden kendiliğinden de kaybolabilir.
İlaçla tedavi
1. Podofilin %20lik tentür benzoat içinde hazırlatılır. Çevre doku korunarak, siğillere
uygulanır. İki saat bekletilerek yıkanır. Haftada bir kez uygulanır. Tahriş olursa
tedaviye ara verilir. Gebelerde kullanılmamalıdır.
2. %30-40 konsantrasyonda hazırlatılan salisilik asit li pomadlar çevre doku korunarak
lezyon üzerine uygulanır.
3. %80-90 konsantrasyonda triklorasetik asit çevre doku korunarak haftada bir
kez uygulanır.
İzlem
Siğiller tedavi ile her zaman kaybolmayabilir veya yeni siğiller çıkabilir. Bu durumda
tedavi tekrarlanmalıdır.
Sevk
Hızla yayılan ve büyüyen anogenital siğillerin varlığında
Gebelik durumlarında
hasta sevk edilir
Genel uyarılar
Hastaların cinsel eşleri de mutlaka muayene edilmelidir.
Tedavi süresince cinsel ilişkiye girmemeleri gerektiği hastalara mutlaka
söylenmelidir.
Cinsel yolla bulaşan hastalığı olan bir kişide mutlaka cinsel yolla bulaşan diğer
hastalıklar da araştırılmalıdır.
Cinsel eş tedavisini unutmayın.
Hastalara cinsel yolla bulaşan hastalıkların bulaşma yolları konusunda eğitim verilmelidir.
Korunma
Tek cinsel eşlilik
Şüpheli cinsel ilişkide bulunmama
Şüpheli cinsel ilişkide kondom kullanılması
Kaynaklar
1. Brown JJ, Yen-Moore Angela, Tyring SK. An Overview of Sexually Transmitted Disease, Part 1. J Am
Acad Dermatology 1999;41:511-29.
2. Brown JJ, Yen-Moore Angela, Tyring SK. An Overview of Sexually Transmitted Disease, Part 2. J Am
Acad Dermatology 1999;41:611-77.
3. Case Definition for Infectious Conditions Under Public Health Surveillance. MMWR.1997;46 (RR 10):1-
55.
4. CDC. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines 2002. MMWR. 2002;51 (RR6):1-82
5. John Hopkins İnformation Program. Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Geller JS, ed. The Essentials
of Contraseptive Technology, Baltimore, 1997.
6. Rein MF. Vulvovaginitis and Cervicitis. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Principles and Practice of
Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2000;2383-86.
7. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü. Ulusal Aile Planlaması Hizmet
Rehberi: 3. Basım. Ankara. 2000;239-307.
Neisseria gonorhoeae . Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, ed. Principles and
8. Sparling PF, Handsfield HH.
Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2000;2242-50.
9. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2002. Gilbert DN, Moellering RC, Sande A, ed. 32nd ed.
Hyde Park, 2002; Antimicrobial Therapy Inc.
Kaynak : Sağlık Bakanlığı Tanı Tedavi Rehberi
