Bilinç Bozukluğu

BİLİNÇ BOZUKLUĞU
Bilinç, kendinden ve çevreden haberdar olabilme durumudur. Uyanıklık ve farkında
olabilme şeklinde iki bileşeni vardır. Uyanıklıkta azalma, komaya kadar değişen
düzeylerde bilinç bozukluğuna neden olabilir.

Bilinç bozukluğu çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişebilir:
Enfeksiyonlar
Metabolik ve endokrin nedenler (hipoglisemi)
Sıvı-elektrolit dengesizliği
Hipoksi, hiperkapni
Kardiyak nedenler
Hipertansif ensefalopati
İlaçlar, alkol ve toksinler
Serebrovasküler hastalıklar
Travma
Konvülsiyon
Hipotermi, hipertermi
Tümörler
Çocuklarda enfeksiyon, hipoglisemi, sıvı-elektrolit dengesizliği ve zehirlenmeler;
yaşlılarda serebrovasküler hastalıklar, sıvı-elektrolit dengesizliği, kardiyak nedenler,
enfeksiyon ve ilaçlar öncelikle düşünülmelidir. Ayırıcı tanıda psikojenik yanıtsızlık akılda
tutulmalıdır.

Bilinç bozukluğu olan hasta değerlendirilirken, bir yandan da acil sevk için
hazırlık yapılmalıdır.

Nedeni açıklanamayan her bilinç bozukluğu adli vakadır.

Tanı
Öykü
Bilinç değişikliğinin ortaya çıkış zamanı ve süresi
Eşlik eden belirtiler (terleme, göğüs ağrısı, baş ağrısı, nöbet, çarpıntı, ateş)
Alerji öyküsü
Geçirilmiş hastalık ve ameliyatlar
Kullanılmakta olan ilaçlar
Alışkanlıklar (alkol, ilaç, madde)
Travma öyküsü
Daha önce benzer atak ve ailede benzer durum öyküsü
Toksik maddelerle temas öyküsü
Isırık öyküsü

Fizik Muayene
Travma şüphesi varsa, boyun kırığı olasılığı açısından ani boyun hareketlerinden
kaçınmalı, boyun stabilize edilmelidir.
Travma düşünülmüyorsa mutlaka ense sertliğine bakılmalıdır.

Laboratuvar
Kan şekeri
Elektrolitler (sodyum, kalsiyum)
Tam kan sayımı
Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri
EKG

Tedavi
Bilinç bozukluğu olan hastaya yaklaşım zamana karşı bir yarıştır.
Öncelikle yaşamı tehdit eden durumlara yönelik girişimler başlatılmalıdır.
Yaklaşım tüm yaş gruplarında aşağıdaki sırayla olmalıdır.

BİLİNÇ BOZUKLUĞU OLAN HASTAYA İLK YAKLAŞIM
HAVA YOLU AÇILMALI
(Travma şüphesinde boyun stabilize edilmeli)
AĞIZ İÇİ KONTROL EDİLMELİ
(Salgı, yabancı cisim, takma diş)
AIRWAY TAKILMALI
(Kardiyopulmoner Canlandırma rehberine bakınız. Sayfa 135)
SOLUNUM DEĞERLENDİRİLMELİ
(Solunum sayısı, derinliği, tipi)
OKSİJEN BAŞLANMALI, YETERSİZSE AMBU İLE DESTEKLENMELİ
GEREKİRSE ENTÜBASYON YAPILMALI
(Kardiyopulmoner Canlandırma rehberine bakınız. Sayfa 135)
DOLAŞIM KONTROL EDİLMELİ
(Nabız, kan basıncı)
DAMAR YOLU AÇILMALI
(Kan örneği alınmalı)
(İlk verilecek sıvı %5 dekstroz olmalıdır.)
Erişkin; Tiamin (B1 vitamini)* 100 mg ven içine %10 dekstroz ven içine puşe, Glikoz ** 25 g (%50lik dekstroz 50 ml veya % 20 dekstroz 125 ml), %0,9 NaCl (SF) veya laktatlı Ringer, hipoglisemi şüphesinde %5 dekstroz ile devam edilir.
Çocuk; Glikoz 0,2-0,5 g/kg olacak şekilde %10 dekstroz ven içine puşe, Hemodinamik bozukluk yoksa yaşa uygun derişimde sıvı*** ile devam, Hemodinamik bozukluk varsa laktatlı Ringer veya SF ile 20 ml/kg/saat yükleme
KISA NÖROLOJİK DEĞERLENDİRME YAPILMALI
Pupil değerlendirmesi (anizokori, ışık reaksiyonu), göz dibi muayenesi ve
Glasgow Koma Çizelgesi (GKÇ) veya AVPU ya göre hastanın değerlendirilmesi yapılmalıdır.
(Travmalı Hastaya Yaklaşım rehberine bakınız. Sayfa 155)
KUSMA VARSA ANTİEMETİK YAPILMALI
(Boyun korunarak hasta yan çevrilmeli)

* Kronik alkol, ilaç bağımlılığı veya uzun süreli açlıkta glikoz verilmeden önce mutlaka tiamin verilmelidir: Ven
içine infüzyon 10 dakikadan kısa sürmemeli, anaflaksi için önlem alınmalıdır.
** Bakılabiliyorsa glikoz verilmeden önce test çubuğu ile kan şekeri bakılması uygundur.
*** Yenidoğan döneminde ilk gün %5 dekstroz, sonraki günlerde 1/5 SF, 1-24 ay arasında 1/4 SF, 2-6 yaş arasında 1/3 SF,
6 yaştan büyük çocuklarda 1/3 - 1/2 SF, adölesan ve erişkinde SF verilir.



Glasgow koma çizelgesi*
Göz Açma; Spontan 4, Sözlü uyarı 3, Ağrı ile 2, Kapalı 1.
Sözel; Yönelimi tam (yer, kişi, zaman) 5, Yönelimi yetersiz 4, Uygunsuz kelime 3, Anlaşılmaz sesler 2, Yanıtsız 1.
Motor; Emirlere uyuyor 6, Uyarıya yöneliyor 5, Ağrıdan kaçıyor 4, Ağrıya fleksiyon yanıtı (dekortike) 3, Ağrıya ekstansiyon yanıtı (deserebre) 2, Hareketsiz 1.

* GKÇ puanı üç alanda alınan toplam puandır. Puanın düşüklüğü komanın derinliğini gösterir.
İzlemde puan değişikliği kaydedilmelidir.

Nedene yönelik tedavi
Acil girişimler yapıldıktan sonra, neden belirlenebilmişse nedene yönelik tedavi düzenlenir.
Hipoksi; Oksijen verilir.
Hiponatremi, Hipernatremi ; Hızlı düzeltilmemelidir
Kafa içi basınç artışı (bilinç kapalı, anizokori varsa); Boyun korunarak baş 30° yükseltilir. Mannitol %20 ven içine infüzyon: 1 g/kg 30 dakikada yükleme 0,25-0,5 g/kg devam edilir (4-6 saatte bir), Çocuklarda 0,25 - 0,5 g/kg, ve/veya Furosemid 0,5-1 mg/kg ven içine.
Hipertansiyon; Akut iskemik inme düşünülüyorsa, kan basıncı sistolik 220 mmHg ve/veya diyastolik 140 mmHg üstünde değilse acil tedavi gerekmez; üstündeyse kaptopril 6,25-12,5 mg ağızdan veya dil altına verilebilir (Diğer durumlar için Hipertansiyon rehberine bakınız. Sayfa. 37).
Enfeksiyon; Ateşin düşürülmesi, Menenjit (Akut Menenjit rehberine bkz. Sh. 167) veya sepsis düşünülüyorsa uygun antibiyotik.
Süren veya tekrarlayıcı nöbetlerle status epileptikus tablosu;
Erişkin; Diazepam 2-5 mg ven içine, en çok 15 mg/doz, en çok 2 mg/dak hızda verilmelidir. Nöbet kontrolü sağlanamazsa: Fenitoin 15-20 mg/kg ven içine yükleme, en çok 50 mg/dak hızda verilmelidir.
Çocuk; Diazepam 0,2-0,4 mg/kg ven içine (En çok 1 ay-5 yaş arasında 5 mg/doz, 5 yaş üstünde 10 mg/doz; 15-30 dakika arayla 2 doz verilebilir.) Fenitoin 15-20 mg/kg ven içine yükleme 1-3 mg/kg/dak hızda verilmelidir.
Nöbet geçiren hastalarda damar yolu açılamamışsa diazepam 0,2-0,5 mg/kg rektal veya midazolam 0,15-0,30 mg/kg kas içine nazal veya bukkal mukozaya uygulanmalıdır.
Zehirlenmeler; Zehirlenmeler yönünden değerlendirin.
Hipertermi; Uygun periferik soğutma ve sıvı tedavisi.
Travma; Travmalı Hastaya Yaklaşım rehberine bakınız. Sayfa: 155

Mannitol solüsyonu kristalleşmişse şişe ısıtılarak kristalin çözülmesi sağlandıktan sonra verilmelidir
Diazepam , çocuklar ve yaşlılarda ani solunum durması yapabileceğinden ven içine hızlı verilmemelidir.
Fenitoin dekstrozda çökeceğinden serum fizyolojik içinde yalnızca ven içine infüzyon şeklinde verilmeli, ven dışına kaçması önlenmeli, kas içine verilmemelidir. Uygulama sırasında solunum ve kalp fonksiyonları izlenmelidir.

Sevk
Bilinç bozukluğu ile gelen tüm hastalar acil değerlendirme ve stabilizasyon
sağlandıktan sonra derhal sevk edilmeli ayrıntılı nörolojik muayene için zaman
kaybedilmemelidir.

Sevk edilirken
Sevk öncesinde idrar sondası takılmalı
Hasta donanımlı bir ambulansla sevk edilmeli
Mümkünse hastaya, gelişebilecek komplikasyonların tedavisini yapabilecek bir
sağlık görevlisi eşlik etmeli
Tanı ve tedaviyle ilgili tüm işlem ve izlemlere ait yazılı belgeler hastayla birlikte
gönderilmeli ve sevk edilen kuruma hasta hakkında telefonla bilgi verilmeli
Damar yolu açılırken alınan 10 ml kan örneği hastayla birlikte gönderilmelidir.

Kaynaklar
1. Plum F, Posner JB. The Diagnosis of Stupor and Coma. 3td ed. Philadelphia: Davis Company; 1982:1-
16.
2. Ziai WC, Mirski MA. Evaluation and Management of the Unconscious Patient. Johnson RT, Griffin JW,
Mc Arthur JC, ed. Current Therapy in Neurological Disease. 6th ed. Philadelphia: Mosby; 2002:1-8.
3. Hacke W, Kaste M, Olsen TS, et al. Acute Treatment of Ischemic Stroke. Cerebrovasc Dis 2000;10 (suppl
3): 22-33.
4. Kırbaş D, Varlı K. Delirium. Kırbaş D, Varlı K, ed. Birinci Basamakta Nörolojik Hastalıklar:
Tanı, Tedavi, Rehabilitasyon. Ankara: Sağlık Bakanlığı; 1997:134-52.
5. Smith BJ. Treatment of Status Epilepticus. Wyllie E, ed. Epilepsy Neurol Clin 2001;19:347-69.
Kaynak : Sağlık Bakanlığı Tanı Tedavi Rehberi