Anjina Pektoris
ANJİNA PEKTORİS
Anjina, genellikle;
Efor ve emosyonel stresle ortaya çıkıp, dinlenmekle veya nitrogliserin sprey ya da izosorbid dinitrat dil altı tablet ile geçen
Baskı, sıkışma veya yanma tarzında
Çoğunlukla prekordiyum4 ve sternum arkasında duyulup omuz, kol, boyun ve çeneye yayılım gösterebilen
göğüs ağrısı veya rahatsızlık hissidir.
Temel sorun kalp kasının oksijen gereksinimi ile kalbe gelen oksijen arasındaki
dengenin bozulmasıdır.
Kararlı Anjina; egzersiz ve stresle ortaya çıkan ve istirahat ve nitrogliserin (NG) ile geçen ve genellikle 5-15 dakikadan kısa süren ağrı ile karakterizedir.
Kararsız Anjina; (aşağıdakilerden herhangi birinin varlığı tanı için yeterlidir)
Karakteri ne olursa olsun son iki ay içinde başlayan veya istirahat halinde gelen veya genellikle 20 dakikadan uzun süren veya ilerleme gösteren; sıklığı, süresi, şiddeti artan, NG'ye yanıtı azalan veya Miyokard enfarktüsü, bypass, kalbe invazif girişim sonrası yeni gelişen ağrı ile karakterizedir.
Tanı
İyi bir anamnez anjina pektoris tanısı için yeterlidir.
Egzersiz veya stres ile gelen ve istirahat ile azalabilen, 5-15 dakika süren, prekordiyal bölgede başlayıp, boyuna,sol omuz ve kola yayılabilen ağrı tipiktir. Ancak hastalar tipik ağrı tarif etmeden, anjina eşdeğeri kabul edilen efor dispnesi, sıkıntı hissi, fenalaşma gibi subjektif yakınmalarla başvurabilir.
Hasta; risk faktörleri ve anemi, hipertiroidi, aritmi, stres, ağır egzersiz gibi anjina ataklarını uyarabilen nedenlerin varlığı açısından mutlaka sorgulanmalıdır.
Fizik muayene
Fizik muayene ve laboratuvar bulguları özgül olmayıp çoğu zaman normaldir.
Terleme, dispne ve anksiyete görülebilir. Komplikasyonlara bağlı olarak S3, S4 , mitral
yetmezlik üfürümü, ral duyulabilir; ödem, nabız ve kan basıncı değişikliği saptanabilir.
Laboratuvar
EKG değişiklikleri (ST ve T değişiklikleri, anormal Q dalgası, ritim ve iletim
bozuklukları) tanıyı destekler, EKG değişikliği olmaması olasılığı ortadan kaldırmaz.
Olanak varsa, hemoglobin, açlık kan şekeri, kan kolesterol ve trigliserid düzeyi, akciğer
grafisi değerlendirilmelidir.
Ayırıcı tanı
Ağrı karakteri; Baskı, sıkıştırma,ağırlık, yanma tarzında; egzersiz,soğuk, stres ile artan, istirahat ve NG ile azalan
Ağrı yeri; Göğüs, epigastium
Ağrının yayılımı; Kol, çene, boyun,sırt
Fizik muayene; Normal olabilir. üfürüm, akciğerde raller, terleme,soluk görünüm
Ön tanı; İskemik göğüs ağrısı * Akut miyokard enfarktüsü, Anjina pektoris
Ağrı karakteri; Ani başlayan, şiddetli, yırtılma ve bıçak saplanır tarzda, sürekli
Ağrı yeri; Sırt, göğüs
Ağrının yayılımı; Yer değiştiren ağrı
Fizik muayene; şok bulguları, sağ-sol kol kan basıncı farkı, nörolojik defisit, yeni aort yetmezliği üfürümü, tamponat
Ön tanı; Aort diseksiyonu *
Ağrı karakteri; Ani başlangıçlı, bıçak saplanır tarzda, nefes almakla artan
Ağrı yeri; Tek taraflı
Fizik muayene; Tek taraflı solunum seslerinde azalma, nefes darlığı
Ön tanı; Pnömotoraks *
Ağrı karakteri; Ani başlangıçlı, bıçak saplanır tarzda, oturup öne eğilmekle azalan
Ağrı yeri; Göğüs.
Ağrının yayılımı; Kalp apeksine, sol kol ve boyuna
Fizik muayene; Perikardiyal frotman duyulabilir
Ön tanı; Perikardit *
Ağrı karakteri; Ani başlangıçlı, batıcı
Ağrı yeri; Göğüs ve yan ağrısı
Fizik muayene; Dispne, hemoptizi, takipne, taşikardi, derin ven trombozu arayınız.
Ön tanı; Pulmoner emboli *
Ağrı karakteri; Batıcı, nefes almakla artan
Ağrı yeri; Yan ağrısı
Fizik muayene; Pnömonide ral, plörezide plevral frotman
Ön tanı; Plörezi ve pnömoni
Ağrı karakteri; Yanma tarzında, yemekten sonra, yatar pozisyonda artan
Ağrı yeri; Substernal
Ağrının yayılımı; Sternum arkasından yukarı
Fizik muayene; Özgül bulgu yok
Ön tanı; Reflü özofajit
Ağrı karakteri; Palpasyon ve hareketle artan
Ağrı yeri; Değişken
Fizik muayene; Özgül bulgu yok
Ön tanı; Kas iskelet sisteminden kaynaklanan
* Hasta mutlaka ileri tetkik ve tedavi amacıyla bir üst basamağa sevk kurallarına uygun koşullarda
sevk edilmelidir.
Tedavi
Kararsız anjinanın her an miyokard enfarktüsüne ilerleyebileceği unutulmamalı ve hasta acilen sevk edilmelidir.
1- Anjinanın akut tedavisi
- Aspirin tablet 300 mg çiğnetilir ve
- İzosorbid dinitrat dil altı tablet 5 mg veya nitrogliserin sprey:
Kontrendikasyon yoksa, 5 dk ara ile 3 kez verildikten sonra göğüs ağrısı geçmezse hasta sevk edilmelidir .
2- Anjinanın uzun süreli ilaç tedavisi
- Aspirin tablet 100-300 mg/gün tek dozda (kontrendikasyon yoksa)
- Beta-bloker (kontrendikasyon yoksa, hastanın tolere edebileceği en üst doza çıkılabilir)
metoprolol tablet 100 mg/gün 2 doza bölünerek veya
atenolol tablet 50-100 mg/gün tek dozda
1 haftalık izlemden sonra;
Hasta beta-blokeri tolere edemezse, ilaç kesilip uzun etkili nitrat ve kalsiyum
kanal blokeri kombinasyonu başlanır
Beta-bloker ile ağrı kontrol altına alınamazsa, tedaviye uzun etkili nitrat ve
kalsiyum kanal blokeri eklenir.
- izosorbid mononitrat tablet 40 mg günde 2 kez (long retard kapsül ise 50 mg/gün
tek doz) ve
- verapamil tablet 80 mg günde 3 kez; 3 x 120 mg'a kadar çıkılabilir (yaşlılarda
40 mg günde 3 kez) veya
- diltiazem tablet 30 mg günde 4 kez (yaşlılarda başlangıçta 2 kez, SR tablet ise
120 mg/gün tek doz) veya
- amlodipin tablet 5-10 mg/gün tek dozda
* Kombine tedavi ile hastanın semptomları kontrol altına alınamazsa ve semptomlar hastanın
aktivitelerini kısıtlıyorsa hasta sevk edilmelidir
3- İlaç dışı tedavi
a. Anemi, hipertiroidi gibi tetikleyici nedenlerin düzeltilmesi
b. Risk faktörlerinin azaltılması
- Yaşam şeklinin değiştirilmesi
- Sigaranın bırakılması
- Hafif egzersiz (yürüyüş)
- Diyet
- Hasta obez ise ağırlığın ideal vücut ağırlığına gelmesi
- Alkol tüketiminin kısıtlanması
- Kan şekerinin düzenlenmesi (Diabetes Mellitus rehberine bakınız. Sayfa: 271)
- Kan basıncının düzenlenmesi (Hipertansiyon rehberine bakınız. Sayfa: 37)
- Kan lipidlerinin düzenlenmesi (Hiperlipidemi rehberine bakınız. Sayfa: 31)
Sevk
Kararsız anjina düşünülen hastalar
Ağrısı 15 dakikadan uzun süren, tedaviye yanıt vermeyen tüm olgular
Kararsız anjina ön tanısı ile sevk ederken:
Damar yolunu aç
Vital bulguları izle
Oksijen 4 L/dk
Nitrogliserin sprey veya izosorbid dinitrat 5 mg dil altı tablet
Morfin 2-4 mg 5-10 dk arayla (en çok 10 mg)
Aspirin tablet 300 mg çiğnetilir
Kaynaklar
1. Scottish Intercollagiate Guidelines Network. Management of Stable Angina. A national clinical guideline.
SIGN:Edinburg, 2001.
2. Management of Patients with Chronic Stable Angina ACC/AHA/ACP-ASIM Practice Guidelines for J
Am Coll Cardiol 1999;33:2092-197).
3. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Part 7: the Era
of Reperfusion: Section 1: Acute Coronary Syndromes The American Heart Association in Collaboration
with the International Liaison Committee on Resuscitation. Circulation. 2000;102(8 Suppl).
Kaynak : Sağlık Bakanlığı Tanı Tedavi Rehberi
