Protein Enerji Malnütrisyonu

PROTEİN-ENERJİ MALNÜTRİSYONU
Protein-enerji malnütrisyonu beslenmede değişik derecelerde protein ve/veya enerji
eksikliği sonucu oluşan, en sık süt çocukları ve küçük çocuklarda rastlanan, sık olarak
enfeksiyonların da eşlik ettiği bir sendromlar grubudur.
Diyette uygun miktarda esansiyel vitamin ve minerallerin bulunmaması durumunda
da mikrobesin malnütrisyonu söz konusudur.
Malnütrisyon ülkemizde yaygın bir sağlık sorunu olup 5 yaşın altındaki çocukların
%8,3ü yaşa göre düşük ağırlıklıdır.

Risk faktörleri
1. Temel nedenler
Besin ögelerinin nitelik ya da nicelik olarak yetersizliği
Kusma ve ishaller
Enfeksiyon ve parazitozlar
Düşük sosyoekonomik düzey
2. Hazırlayıcı nedenler
Preterm doğum, düşük doğum ağırlığı, doğum travması,
Sindirim sisteminin yapısal bozuklukları (örneğin; damak, dudak yarığı)
Kalp, dolaşım, böbrek, sinir sisteminin kronik hastalıkları, mental retardasyon
Metabolik ve endokrin hastalıklar (örneğin; diyabet)
Diğer hastalıklar (örneğin; çölyak, kistik fibroz, malign hastalıklar)
Tanı
Vücut ağırlığı, antropometrik ölçüler ve aralarındaki ilişkiler malnütrisyon tanısına
yardımcıdır. Malnütrisyon ve derecesinin belirlenmesinde yaygın olarak Gomez sınıflaması
kullanılır.
Gomez sınıflaması:
Yaşa göre ağırlık değerlendirmesine dayanır. Ağırlık, aynı yaşta, beslenmesi iyi,
sağlıklı bir çocuğunki ile karşılaştırılır.


Yaşa göre ağırlık (%) = Çocuğun ağırlığı x 100 / Aynı yaşta sağlıklı bir çocuğun ağırlığı.

Gomez sınıflamasına göre malnütrisyon düzeyleri
%90-%100 : Beslenme durumu normal
%75-%89 : 1. derece (hafif) malnütrisyon
%60-%74 : 2. derece (orta) malnütrisyon
<%60 : 3. derece (ağır) malnütrisyon

Ağır malnütrisyon
Marasmus: Kalori eksikliği ön plandadır. Ağırlık, yaşa göre ağırlık eğrilerinde
-2 SDnin altındadır ve belirgin zayıflık bulguları vardır. Yüz görünümü normal olabilir,
ancak omuz, kol, kalça ve bacak kasları atrofiktir. Kostalar belirgindir. Kalçalar,
göğüs ve karınla karşılaştırıldığında daha küçüktür. Kalça yağ dokusu kaybolduğu
için kalça ve baldırlarda çok sayıda deri katlantısı vardır.
Kwashiorkor: Protein eksikliği ön plandadır. Özellikle ayaklarda olmak üzere
jeneralize ödem, apati, deri ve saç değişiklikleri görülür.
Marasmik kwashiorkor: Marasmus ve kwashiorkor bulguları bir aradadır.
Tanı temelde klinik bulgulara dayanarak konur.
Olanak varsa, neden olabilecek ya da eşlik edebilecek durumlar için inceleme yapılabilir:
Laboratuvar
Kan sayımı ve periferik yayma (Anemi ve enfeksiyonlar açısından)
İdrar mikroskopisi (İdrar yolu enfeksiyonu açısından)
Dışkı mikroskopisi (Enfeksiyonlar, enfestasyonlar ve malabsorbsiyon açısından)
PPD (Malnütrisyon nedeniyle PPD yanıtının yanlış negatif olabileceği dikkate
alınmalıdır)
Tedavi
Birinci basamakta yalnızca hafif malnütrisyonlu çocuklar tedavi edilir.
İlaçsız tedavi
Beslenme önerileri
Bebek 6 aydan küçük ve yalnızca anne sütü alıyorsa:
- Emzirme tekniği değerlendirilmeli ve uygun emzirme tekniği anneye gösterilmelidir.
Anneye daha sık, daha uzun, gece ve gündüz emzirmesi önerilmelidir (1. Ek).
- Beş gün sonra kontrole çağırılmalıdır.
Bebek 6 aydan küçük ve anne sütüne ek olarak başka besin ya da süt alıyorsa:
- Anneye sütünün bebeği besleyebileceği konusunda özgüven kazandırılmalıdır.
- Anneye bebeğini daha sık, daha uzun, gece ve gündüz emzirmesi, yavaş yavaş ek
besinleri azaltması önerilmelidir.
- Beş gün sonra kontrole çağırılmalıdır.
Bebek 6 aydan küçük ve ağırlıklı olarak ek besin ile besleniyorsa:
- Bebeğin olabildiğince sık emzirilmesi önerilmeli, uygun ek besinlerin (ayına uygun
mama ya da inek sütü) doğru ve hijyenik koşullarda hazırlanması ve yeterli miktarda
verilmesi gerektiği anlatılmalıdır (2. Ek).
- Beş gün sonra kontrole çağırılmalıdır.
Bebek 6 -12 aylıksa:
- Bebek her istediğinde emzirmeye devam edilmelidir.
- Uygun ek besinlerin doğru ve hijyenik koşullarda hazırlanması ve yeterli miktarda
verilmesi önerilmelidir (1. Ek).
- Besinleri hazırlama (sulandırılmış süt ya da muhallebi) ve verme sürecindeki biberon
kullanımı, hazırlanmış besinin uzun süre bekletilmesi gibi hatalar saptanmalı ve
düzeltilmelidir.
- Bebek normal ağırlığına ulaşıncaya kadar muhallebisi koyu hazırlanmalıdır:
Desteklenmiş muhallebi: 100 kcal/100 ml
10 gr- 2 tatlı kaşığı silme pirinç unu (1 tatlı kaşığı silme= 5 gr)
10 gr- 2 tatlı kaşığı silme şeker (1 tatlı kaşığı silme = 5gr)
200 ml-bir su bardağı süt (1 su bardağı= 200ml)
1 tatlı kaşığı sıvı yağ (1 tatlı kaşığı= 5 ml)
50 ml- 1/4 su bardağı su
- Bebeğin beslenmeye aktif olarak katılımının sağlanması önerilmelidir (Örneğin;
annenin sofraya bebeği ile beraber oturması ve yemek için teşvik etmesi, çocuğa
ayrı bir tabak ve yeterli miktarda yemek verilmesi).
Çocuk 12 ay - 2 yaş arasındaysa:
- Bebek her istediğinde emzirmeye devam edilmelidir.
- Ailenin yediği yemeklerden (baharatsız ve az yağlı) günde 5 kez, aile ile aynı sofrayı
paylaşarak yemesi önerilmelidir (1. Ek).
- Bebek anne sütünden başka bir besin almayı reddediyorsa uygun yiyecekleri alması
konusunda teşvik edilmelidir.
Çocuk 2 yaşından büyükse:
- Günde 3 kez ailenin yediği yemeklerden, aynı sofrada yemesi önerilmelidir (1. Ek).
- Günde en az 2 ara öğün verilmelidir.
Diyet için Sağlık Bakanlığının Sağlıklı Çocuklar İçin Beslenme Rehberine bakınız.
İlaçlı tedavi
Malnütrisyon açısından izlem boyunca, A vitamini 1.000 ü/gün, D vitamini 400 ü/gün
içerecek şekilde çoklu vitamin verilir.
Demir eksikliği anemisi saptanırsa tedavi edilir (Demir Eksikliği Anemisi rehberine
bakınız. Sayfa 255).
Varsa eşlik eden enfeksiyonlar tedavi edilmelidir.

İzlem
5. günde annenin beslenmedeki değişiklik önerilerine uyucunu değerlendirmek
için kontrol edilir.
14. günde çocuğun ağırlığının ölçülmesi ve beslenme uygulamalarının yeniden
değerlendirilmesi için kontrol edilir.
Çocuk kilo almaya başlamışsa anne övülür ve desteklenir.
Çocuğun kilosunda değişiklik yoksa, anneye saptanan beslenme sorunları ile ilgili
önerilerde bulunularak 1 ay sonra tekrar kontrole çağırılır.
Çocuk yaşına göre uygun kilo artışına ya da normal ağırlığına ulaşıncaya kadar
aylık izlem sürdürülür.
Aşılamanın aşı takvimine uygun olarak sürdürülmesi gerekir.
Malnütrisyon-enfeksiyon kısır döngüsü dikkate alınarak, olası bir enfeksiyon durumunda
çocuğun en kısa sürede sağlık ocağına getirilmesi konusunda aile uyarılmalıdır.

Sevk
Orta ve ağır malnütrisyon varsa
Hafif malnütrisyonda beslenmenin düzelmediği (ağırlık artışının en az 10-20
gr/kg/gün olmadığı) saptanıyor ya da çocuk kilo kaybediyorsa
Öykü ve klinik bulgular malnütrisyonun sistemik bir hastalık sonucunda ortaya
çıktığını düşündürüyorsa
hasta sevk edilmelidir.

Korunma
Gebelik izleminin düzenli yapılması ve anne sütünün önemi konusunda eğitim
verilmesi
Doğum sonrasında bebeğin anne yanına hemen verilmesi ve emzirmeye başlanması
Çocuk sağlığı izleminin düzenli olarak yapılması, izlemde büyüme eğrisinin
değerlendirilmesi ve beslenme bilgilerinin verilmesi (1. Ek)
Çocuğun ağırlığı yaşına göre henüz -2SDnin altında olmasa bile, ağırlık eğrisinin
plato çizmesi veya ağırlık kaybının olması durumunda beslenme danışmanlığı ve
izlemin sıklaştırılması
Malnütrisyon açısından risk faktörlerine sahip çocukların daha sık izlenmesi ve
beslenme danışmanlığına önem verilmesi

Kaynaklar
1. Gökçay G, Garibağaoğlu M. Sağlıklı Çocuğun Beslenmesi. Neyzi O, Ertuğrul T, ed. Pediatri, 3. bas. Nobel
Tıp Kitapevleri, 2002:183-203.
2. Saner G. Protein-enerji Malnütrisyonu. Neyzi O, Ertuğrul T, ed. Pediatri, 3. bas. Nobel Tıp Kitapevleri,
2002:210-20.
3. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 1998, Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü, Ankara, 1999.
4. World Health Organization. Integrated Management of Childhood Illness-Çocuk Hastalıklarına Entegre
Yaklaşım Türkiye Adaptasyonu, 2002.
5. World Health Organization. Management of Severe Malnutrition: A Manual for Physicians and Other
Senior Health Workers, Geneva, 1999.

Ek. Sağlıklı çocuklar için beslenme kılavuzu

Doğumdan 6. Aya kadar; yalnızca anne sütü ile beslenmelidir. Bebek her istediğinde gece gündüz, günde en az 8 kez emzirilmelidir.

6. Aydan 12. Aya Kadar; Bebek her istediğinde emzirilmelidir. Emzirme yanında aşağıdaki besleyici ek besinler yeterli miktar (her bir öğünde en az 1 çay bardağı) ve sıklıkta (anne sütü alanlarda 3 öğün/gün, almayanlarda 6 öğün/gün) verilmelidir. Sıvı yağ ile hazırlanan sebze ve tahıl çorbaları (patates, pirinç, mercimek,bulgur ve benzeri). Yumurta sarısı ya da kıyma, sebze eklenmiş pirinç ya da bulgur ile hazırlanmış yemekler (etli dolmalar, sulu köfte ve benzeri). Yoğurtlu çorbalar (tarhana, yayla) ve ekmek. Mercimek, pirinç, bulgur, havuç, patates, domates, kuru soğan, sıvı yağ ile hazırlanan çorbalar ve ekmek. Muhallebi ya da sütlaç (pirinç unu, pirinç, yumurta, süt, şeker, sıvı yağ ile hazırlanan).
Taze meyve suyu ya da püresi Pastörize sütten yapılmış, tuzu alınmış peynir, ekmek ve pekmez ya da reçelle kahvaltı. İçecek olarak kaynatılmış su, ayran, taze sıkılmış meyve suyu verilmelidir.

12. Aydan 2 Yaşa Kadar; Bebek her istediğinde emzirilmelidir. Günde 5 kez ailenin yediği yemeklerden (baharatsız ve az yağlı) her seferde 1 su bardağı kadar verilmelidir. Peynir, ekmek ve taze sebze (domates, biber ve benzeri).Sıvı yağ ile hazırlanmış kıymalı (ya da tavuklu) sebze yemeği (patates, kabak ve benzeri) ve yoğurt, ekmek. Sıvı yağ ile hazırlanan kıymalı çorbalar sebze ve tahıl, kuru baklagil çorbaları). Sıvı yağ ile hazırlanan kuru baklagil yemeği (kuru fasulye, nohut) ve ekmek (pirinç pilavı, bulgur pilavı). Yumurta sarısı ya da kıyma, sebze eklenmiş pirinç ya da bulgur ile hazırlanmış yemekler (etli dolmalar, sulu köfte). Yoğurtlu çorbalar (tarhana, yayla) ve ekmek. Izgara köfte, pilav (makarna, patates). Yumurta, domates, biber, peynir, sıvı yağ ile hazırlanan menemen. Yumurta, peynir (ya da domates, biber, patates, haşlanmış havuç) ile hazırlanan omlet ve ekmek. Mevsimine göre taze sebze, meyve. İçecek olarak kaynatılmış su, ayran, inek sütü, taze sıkılmış meyve suyu verilmelidir.
2 Yaş ve Sonrası; -Günde 3 kez ailenin yediği besinlerden verilmelidir. Bir öğünde alacağı yemek miktarı 1,5 su bardağıdır.
Her verilen yemeğe tavuk, balık, yumurta, peynir gibi besinlerden biri sıvı yağ ile birlikte katılmalıdır. Günde iki ara öğün verilmelidir. Ara öğün olarak taze sebze meyve, inek sütü, yoğurt, peynir ekmek verilebilir. -İçecek olarak kaynatılmış su, ayran, inek sütü, taze sıkılmış meyve suyu verilmelidir.

Bir yaştan önce bal verilmemelidir.
Hiçbir zaman çay verilmemelidir.
Kola ve benzeri asitli içeçekler verilmemelidir.
Tatlı (şeker, bisküvi, çikolata gibi) yiyecekler kısıtlı olmalıdır.


Ek. Anne sütü alamayan 0-6 aylık bebekler için beslenme rehberi
İlk Ay
İlk tercih ticari (hazır) mama olmalıdır.
Ticari mamanın satın alınamadığı durumlarda:
İnek sütü 50 ml (yarım çay bardağı)
Su 50 ml (yarım çay bardağı)
Toz şeker 5 gr (1 tatlı kaşığı)
Bitkisel sıvı yağ 2 gr (1 çay kaşığı)
ile hazırlanmış süt verilir.

1-3 Ay
İlk tercih ticari (hazır) mama olmalıdır.
-Ticari mamanın satın alınamadığı durumlarda:
İnek sütü 100 ml (bir çay bardağı)
Su 50 ml (yarım çay bardağı)
Toz şeker 5 gr (1 tatlı kaşığı)
Bitkisel sıvı yağ 2 gr (1 çay kaşığı)
ile hazırlanmış süt verilir.

4-6 Ay
İlk tercih ticari (hazır) mama olmalıdır.
-Ticari mamanın satın alınamadığı durumlarda:
İnek sütü 100 ml (bir çay bardağı)
Toz şeker 5 gr (1 tatlı kaşığı)
Bitkisel sıvı yağ 2 gr (1 çay kaşığı)
ile hazırlanmış süt verilir.

İnek sütü en az 10 dakika kaynatılarak kullanılmalıdır.
Annelere hazır mama hazırlama eğitimi verilmelidir.

Yaş 1-2 hafta; 50-70 ml (en az), 7-8 öğün (en az)
3-4 hafta; 75-110 ml (en az), 6-7 öğün (en az)
5-8 hafta; 110-180 ml (en az), 5-6 öğün (en az)
3 ay; 170-220 ml (en az), 5 öğün (en az)
6 ay; 220-240 ml (en az), 4 öğün (en az).

Kaynak : Sağlık Bakanlığı Tanı Tedavi Rehberi